在宅医療アドバイス


SCD・MSAの在宅医療:各論

監修:国立病院機構 箱根病院 院長  小森 哲夫先生

1.在宅医療を支える医療処置と治療

SCDやMSAは、疾患の進行につれて移動が困難となり外来への通院が難しい時期を迎えます。本格的な在宅診療の始まりです。その頃には、生命を維持するために気をつけなければならない症状も出現することが多く、幾つかの医療処置や薬物治療が必要となります。ここでは、主要な症状に対する医療処置と在宅療養の関係を述べます。

1)構音障害とコミュニケーション

構音障害は小脳症状としての断綴(だんてつ)性言語で、聞き取りづらさが増します。言語によるコミュニケーションが取りづらくなると、トーキング・エイドを使ったり、木枠をはめて文字を区切った50音表を指差すなどの方法を用います(図1)。しかし、姿勢時振戦や企図振戦が出現したり、小脳失調のためにうまく指差せないことがあります。次第にyes-noの質問に表情やまばたき、手を挙げるなどの簡単な動作で答えてもらうことになりがちです。コミュニケーションは医療・生活支援の基礎ですが、闇雲に機器に頼ることなく、簡便で患者さんの負担が少ない方法を考えなければなりません。

図1 コミュニケーションに使われる機器
トーキングエイドαⅡ(株式会社ナムコ)

トーキングエイド for iPad(株式会社ユープラス)

意思伝達装置 レッツ・チャット(パナソニック株式会社)

意思伝達装置 レッツ・チャット
(パナソニックエイジフリー株式会社)

2)摂食・嚥下障害、栄養障害

筋緊張の亢進や痙性、失調症状としての球麻痺などにより嚥下過程のうち、口腔相と咽頭相の双方に障害が出ます。嚥下状態の観察が必要ですが、医療処置を必要とするかどうかの判定には、嚥下機能検査をする必要があります。在宅療養となる前に、評価をしておくべきでしょう。

3)呼吸困難

筋緊張が強いことが胸郭の運動を妨げる場合と、姿勢から十分な換気ができなくなる場合があります。寝たきりになると、これに関節の拘縮が加わります。拘縮は呼吸に関連する胸郭の動きを妨げることになります。他の神経筋疾患と同様に拘束性換気障害となります。球麻痺が加わり、排痰困難が生じると気道浄化が進まず気管切開をせざるを得なくなります。これを防ぐために、呼吸リハビリテーションでの胸郭可動域確保、用手や機器による排痰介助を早期から加えることが必要です。気管切開前に非侵襲陽圧換気療法を実施する場合もあります。

4)声帯麻痺、咽喉頭軟化

気道確保の障害として声帯麻痺と咽喉頭軟化があります。声帯麻痺は、声帯外転筋の筋萎縮が進行して起こるといわれます。声帯麻痺単独でも、それに咽喉頭軟化が加わっても気道閉塞が起こります。臨床的には、急速に症状が出るため、生命維持には緊急を要することが多くあります。救急搬送され、気管内挿管の処置を受ける場合もあります。一方、夜間に気道閉塞のために死亡した状態で発見されることもあります。この危険性と緊急時の処置については、患者さん・ご家族によく説明して、意思決定を図っておくほうが良いでしょう。

5)排尿障害

代表的な自律神経症状です。最初は頻尿で気付かれたのちに低緊張性膀胱となり尿閉や排尿後の残尿をきたします。尿閉となって救急受診しカテーテル留置となる場合があります。また、残尿のため尿路感染を起こしやすい状態になります。急な発熱では、摂食・嚥下障害からくる誤嚥性肺炎と、この尿路感染をまず考える必要があります。とくに、留置カテーテルを使っている場合には、居宅に抗生剤を常備しておくと、夜間や休日でも当面の治療が可能となります。

6)起立性低血圧

とくに、MSAではよく見られます。在宅療養ではベッドからの起き上がりで意識を失うことがあります。ゆっくりとした姿勢の変換を必要とします。さらにベッド上の臥床が長くなると、この傾向は強くなります。弾性ストッキングを下肢に装着することにより症状出現を予防する場合があります。また、薬物療法としてミネラルコルチコイドなどが使われます。

(原稿執筆 2016年4月)